pflegefragebogen

Teil 1

KUNDEN (PFLEGEBEDÜRFTIGE PERSONEN)

1. Wie viele Personen leben im Haushalt, die betreut werden müssen?*

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 1

2. Vorname*

3. Nachname*

4. Straße*

5. Hausnummer*

6. Bundesland*

7. PLZ (bitte nur Ziffern eigeben)*

8. Ort*

9. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*

10. Geschlecht*

männlich

weiblich

11. Gewicht [KG]*

12. Größe [CM]*

13. Geburtsdatum*

14. Pflegegrad*

Kein

15. Krankheiten*

Alzheimer

Arthrose

Dialysepatient

geistige Behinderung

Herzkreislauferkrankung

Inkontinenz

Krebs

Multiple Sklerose

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfallpatient

Demenz

Diabetes

Patient mit Magensonde

Katheter

chronischer Schmerz

Lähmung

Hypertonie

Depression

Herzprobleme

Asthma

chronischer Durchfall

andere

Welche?

16. Hilfsmittel*

Rollstuhl

Rollator

Krücken

Gehstock

Pflegebett

Toilettenstuhl

Duschhocker

Lift

Weckseldruckmatratze

Handgriffe

Brille

Höhrgerät

Andere

17. Mobilität*

Mobil

Gehschwäche

Der Patient bewegt sich mit einem Rollator

Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl

Bettlägerig

Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit

Andere

18. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*

Nein, der Patient ist mobil

Ja, aber mit einem Lifter

Ja, ohne einen Lifter

Ja, mit Hilfe des Patienten

Ja, ohne Hilfe des Patienten

19. Seheinschränkungen*

keine

kurzsichtig

weitsichtig

blind

andere

20. Höreinschränkungen*

keine

leicht

mittel

schwer

taub

21. Bewusstseinszustand?

klar ansprechbar

aggressiv

depressiv

desorientiert

22. Schlafstörungen

Hält gerne Mittagsschlaf

Veränderter Tag-Nacht-Rhythums

23. Nachteinsätze notwendig?*

Keine

1 Mal pro Nacht

2 - 3 Mal pro Nacht

Mehr als 3 Mal pro Nacht

Medikamente zum Schlafen

24. Ernährung*

Vollkost

Diabetes

Allergie

Andere

25. Ausscheidung

normal

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Vorlagen/Windeln

Urinflasche entleeren

Stoma

Andere

26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten

Gesicht- und Zahnpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Baden/Duschen

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

An- und Auskleiden

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Intimpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Toilettengang

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Einlagen/Windeln wechseln

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Medikamenteneinnahme

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 2

2a. Vorname*

3a. Nachname*

10a. Geschlecht*

männlich

weiblich

11a. Gewicht [KG]*

12a. Größe [CM]*

13a. Geburtsdatum*

14a. Pflegegrad*

Kein

15a. Krankheiten*

Alzheimer

Arthrose

Dialysepatient

geistige Behinderung

Herzkreislauferkrankung

Inkontinenz

Krebs

Multiple Sklerose

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfallpatient

Demenz

Diabetes

Patient mit Magensonde

Katheter

chronischer Schmerz

Lähmung

Hypertonie

Depression

Herzprobleme

Asthma

chronischer Durchfall

andere

Welche?

16a. Hilfsmittel*

Rollstuhl

Rollator

Krücken

Gehstock

Pflegebett

Toilettenstuhl

Duschhocker

Lift

Weckseldruckmatratze

Handgriffe

Brille

Höhrgerät

Andere

17a. Mobilität*

Mobil

Gehschwäche

Der Patient bewegt sich mit einem Rollator

Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl

Bettlägerig

Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit

Andere

18a. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*

Nein, der Patient ist mobil

Ja, aber mit einem Lifter

Ja, ohne einen Lifter

Ja, mit Hilfe des Patienten

Ja, ohne Hilfe des Patienten

19a. Seheinschränkungen*

keine

kurzsichtig

weitsichtig

blind

andere

20a. Höreinschränkungen*

keine

leicht

mittel

schwer

taub

21a. Bewusstseinszustand?*

klar ansprechbar

aggressiv

depressiv

desorientiert

22a. Schlafstörungen*

Hält gerne Mittagsschlaf

Veränderter Tag-Nacht-Rhythums

23a. Nachteinsätze notwendig?*

Keine

1 Mal pro Nacht

2 - 3 Mal pro Nacht

Mehr als 3 Mal pro Nacht

Medikamente zum Schlafen

24a. Ernährung*

Vollkost

Diabetes

Allergie

Andere

25a. Ausscheidung*

normal

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Vorlagen/Windeln

Urinflasche entleeren

Stoma

Andere

26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten

Gesicht- und Zahnpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Baden/Duschen

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

An- und Auskleiden

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Intimpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Toilettengang

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Einlagen/Windeln wechseln

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Medikamenteneinnahme

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 3

2b. Vorname*

3b. Nachname*

10b. Geschlecht*

männlich

weiblich

11b. Gewicht [KG]*

12b. Größe [CM]*

13b. Geburtsdatum*

14b. Pflegegrad*

Kein

15b. Krankheiten*

Alzheimer

Arthrose

Dialysepatient

geistige Behinderung

Herzkreislauferkrankung

Inkontinenz

Krebs

Multiple Sklerose

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfallpatient

Demenz

Diabetes

Patient mit Magensonde

Katheter

chronischer Schmerz

Lähmung

Hypertonie

Depression

Herzprobleme

Asthma

chronischer Durchfall

andere

Welche?

16b. Hilfsmittel*

Rollstuhl

Rollator

Krücken

Gehstock

Pflegebett

Toilettenstuhl

Duschhocker

Lift

Weckseldruckmatratze

Handgriffe

Brille

Höhrgerät

Andere

17b. Mobilität*

Mobil

Gehschwäche

Der Patient bewegt sich mit einem Rollator

Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl

Bettlägerig

Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit

Andere

18b. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*

Nein, der Patient ist mobil

Ja, aber mit einem Lifter

Ja, ohne einen Lifter

Ja, mit Hilfe des Patienten

Ja, ohne Hilfe des Patienten

19b. Seheinschränkungen*

keine

kurzsichtig

weitsichtig

blind

andere

20b. Höreinschränkungen*

keine

leicht

mittel

schwer

taub

21b. Bewusstseinszustand?*

klar ansprechbar

aggressiv

depressiv

desorientiert

22b. Schlafstörungen*

Hält gerne Mittagsschlaf

Veränderter Tag-Nacht-Rhythums

23b. Nachteinsätze notwendig?*

Keine

1 Mal pro Nacht

2 - 3 Mal pro Nacht

Mehr als 3 Mal pro Nacht

Medikamente zum Schlafen

24b. Ernährung*

Vollkost

Diabetes

Allergie

Andere

25b. Ausscheidung*

normal

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Vorlagen/Windeln

Urinflasche entleeren

Stoma

Andere

26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten

Gesicht- und Zahnpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Baden/Duschen

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

An- und Auskleiden

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Intimpflege

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Toilettengang

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Einlagen/Windeln wechseln

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Medikamenteneinnahme

selbständig

mit Unterstützung

komplett zu übernehmen

wird übernommen

Teil 2

BETREUUNG

1. Gewünschter Beginn der Betreuung*

2. Hausnotrufsystem?

Nein

3. Besuchen den Patienten/die Patientin andere Hilfskräfte(Pflegedienst, Tagespflege, Physiotherapeuten, Hausarzt)?*

Nein

Welche Aufgaben können von wem, wann und wie oft übernommen werden?

4. Hat der Patient/die Patientin spezielle Gewohnheiten und Hobbys? Gibt es eine besondere Tagesstruktur?

5. Bevorzugtes Geschlecht der Betreuungskraft*

weiblich

männlich

egal

6. Bevorzugtes Alter der Betreuungskraft

20-45

45-60

60+

egal

7. Bevorzugte deutsche Sprachkenntnisse (max. 2)*

Grundstufe (Grundwortschatz)

Mittelstufe (einfacher Wortschatz, im Alltag verständlich)

Gut (erweiterter Wortschatz, Kommunikation am Telefon möglich)

Fließend (umfassender Wortschatz)

8. Welche Einstellung haben Sie zum Rauchen?*

Die Pflegekraft darf rauchen, aber nur draußen

Ich toleriere es nicht

9. Ist Führerschein notwendig?*

Für Schaltgetriebe

Für Automatikgetriebe

Für jeden Autotyp

Nein

10. Wie ist die Wohnsituation?

Wohngebäude*

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Hotel

Altenpflegeheim

Wohnort*

Großstadt

Kleinstadt

Dorf

Wohnt noch jemand im Haushalt der pflegebedürftigen Person?*

Nein

Kochen

Bügeln

Waschen

Reinigung

andere

Wohnbedingungen für die Pflegekraft*

Bett

Tisch

Kleiderschrank

Radio

Internet

WLAN vorhanden

über Stick möglich

nicht vorhanden, aber kann gelegt werden

Fahrrad

separater Eingang

eigenes Zimmer

eigener Wohnbereich

eigenes Bad

Garten

Gibt es im Haushalt lebende Haustiere?*

Hund

Katze

andere

11. Einkäufe

Familie hilft / zusammen mit der Familie

Übernimmt die Pflegekraft

Wie werden die Einkäufe erledigt?

Geschäfte zu Fuß erreichbar

mit dem Fahrrad

mit dem Auto

Erreichbarkeit der Geschäfte (km)

Wöchentliches Einkaufsbudget

12. Freizeit für die Pflegekraft*

2-3 Stunden täglich

Einen Tag pro Woche

Einen Tag pro Woche à keine Pause während des Tages

Andere

Wie oft und wie lange?

2-3 Stunden täglich + 1 Tag in der Woche

Teil 3

Anzahl der Kontaktpersonen*

1 Kontaktperson

2 Kontaktpersonen

Kontaktperson 1

1. Anrede

2. Vorname*

3. Nachname*

4. Straße*

5. Hausnummer*

6. PLZ bitte nur Ziffern eigeben*

7. Ort*

8. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*

9. E-Mail*

10. Beziehung zur pflegebedürftigen Person*

Sohn

Tochter

Ehepertner

andere

11. Sind Sie Bevollmächtigter*

Nein

Kontaktperson 2

1a. Anrede

2a. Vorname*

3a. Nachname*

4a. Straße*

5a. Hausnummer*

6a. PLZ (bitte nur Ziffern eigeben)*

7a. Ort*

8a. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*

9a. E-Mail*

10a. Beziehung zur pflegebedürftigen Person*

Sohn

Tochter

Ehepertner

andere

11a. Sind Sie Bevollmächtigter*

Nein

12. Rechnung senden an*

Kunde

Kontaktperson 1

Kontaktperson 2

13. Rechnung ausstellen auf*

Kunde

Kontaktperson 1

Kontaktperson 2

14. Anreiseinfo*

Direkte Anreise (PKW, KB)

Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) bis 10km

Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) zwischen 10 und 50km

Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) mehr als 50km

15. Zusätzliche Info für die Agentur

Teil 1

KUNDEN (PFLEGEBEDÜRFTIGE PERSONEN)

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 1

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 2

ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 3

Teil 2

BETREUUNG

Teil 3

Anzahl der Kontaktpersonen*

Kontaktperson 1

Kontaktperson 2