pflegefragebogen - Deine Betreuerin |
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Welche Vor- und Nachteile gibt es?
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Pflegefragebogen
Teil 1
KUNDEN (PFLEGEBEDÜRFTIGE PERSONEN)
1. Wie viele Personen leben im Haushalt, die betreut werden müssen?*
1 Pflegebedürftige Person
2 Pflegebedürftige Personen
3 Pflegebedürftige Personen
ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 1
2. Vorname*
3. Nachname*
4. Straße*
5. Hausnummer*
6. Bundesland*
.....
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Niedersachsen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
7. PLZ (bitte nur Ziffern eigeben)*
8. Ort*
9. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*
10. Geschlecht*
männlich
weiblich
11. Gewicht [KG]*
12. Größe [CM]*
13. Geburtsdatum*
14. Pflegegrad*
Kein
1
2
3
4
5
15. Krankheiten*
Alzheimer
Arthrose
Dialysepatient
geistige Behinderung
Herzkreislauferkrankung
Inkontinenz
Krebs
Multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfallpatient
Demenz
...
leichte
mittel
schwer
Diabetes
Patient mit Magensonde
Katheter
chronischer Schmerz
Lähmung
Hypertonie
Depression
Herzprobleme
Asthma
chronischer Durchfall
andere
Welche?
16. Hilfsmittel*
Rollstuhl
Rollator
Krücken
Gehstock
Pflegebett
Toilettenstuhl
Duschhocker
Lift
Weckseldruckmatratze
Handgriffe
Brille
Höhrgerät
Andere
17. Mobilität*
Mobil
Gehschwäche
Der Patient bewegt sich mit einem Rollator
Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl
Bettlägerig
Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit
Andere
18. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*
Nein, der Patient ist mobil
Ja, aber mit einem Lifter
Ja, ohne einen Lifter
Ja, mit Hilfe des Patienten
Ja, ohne Hilfe des Patienten
19. Seheinschränkungen*
keine
kurzsichtig
weitsichtig
blind
andere
20. Höreinschränkungen*
keine
leicht
mittel
schwer
taub
21. Bewusstseinszustand?
klar ansprechbar
aggressiv
depressiv
desorientiert
22. Schlafstörungen
Hält gerne Mittagsschlaf
Veränderter Tag-Nacht-Rhythums
23. Nachteinsätze notwendig?*
Keine
1 Mal pro Nacht
2 - 3 Mal pro Nacht
Mehr als 3 Mal pro Nacht
Wie viel mal pro Nacht muss man aufstehen?
4
5
6
Medikamente zum Schlafen
...
Nein
Ja
24. Ernährung*
Vollkost
Diabetes
Allergie
Andere
25. Ausscheidung
normal
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Vorlagen/Windeln
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Urinflasche entleeren
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Stoma
Andere
26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten
Gesicht- und Zahnpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Baden/Duschen
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
An- und Auskleiden
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Intimpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Toilettengang
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Einlagen/Windeln wechseln
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Medikamenteneinnahme
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 2
2a. Vorname*
3a. Nachname*
10a. Geschlecht*
männlich
weiblich
11a. Gewicht [KG]*
12a. Größe [CM]*
13a. Geburtsdatum*
14a. Pflegegrad*
Kein
1
2
3
4
5
15a. Krankheiten*
Alzheimer
Arthrose
Dialysepatient
geistige Behinderung
Herzkreislauferkrankung
Inkontinenz
Krebs
Multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfallpatient
Demenz
...
leichte
mittel
schwer
Diabetes
Patient mit Magensonde
Katheter
chronischer Schmerz
Lähmung
Hypertonie
Depression
Herzprobleme
Asthma
chronischer Durchfall
andere
Welche?
16a. Hilfsmittel*
Rollstuhl
Rollator
Krücken
Gehstock
Pflegebett
Toilettenstuhl
Duschhocker
Lift
Weckseldruckmatratze
Handgriffe
Brille
Höhrgerät
Andere
17a. Mobilität*
Mobil
Gehschwäche
Der Patient bewegt sich mit einem Rollator
Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl
Bettlägerig
Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit
Andere
18a. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*
Nein, der Patient ist mobil
Ja, aber mit einem Lifter
Ja, ohne einen Lifter
Ja, mit Hilfe des Patienten
Ja, ohne Hilfe des Patienten
19a. Seheinschränkungen*
keine
kurzsichtig
weitsichtig
blind
andere
20a. Höreinschränkungen*
keine
leicht
mittel
schwer
taub
21a. Bewusstseinszustand?*
klar ansprechbar
aggressiv
depressiv
desorientiert
22a. Schlafstörungen*
Hält gerne Mittagsschlaf
Veränderter Tag-Nacht-Rhythums
23a. Nachteinsätze notwendig?*
Keine
1 Mal pro Nacht
2 - 3 Mal pro Nacht
Mehr als 3 Mal pro Nacht
how many times...
4
5
6
Medikamente zum Schlafen
...
Nein
Ja
24a. Ernährung*
Vollkost
Diabetes
Allergie
Andere
25a. Ausscheidung*
normal
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Vorlagen/Windeln
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Urinflasche entleeren
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Stoma
Andere
26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten
Gesicht- und Zahnpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Baden/Duschen
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
An- und Auskleiden
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Intimpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Toilettengang
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Einlagen/Windeln wechseln
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Medikamenteneinnahme
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
ANGABEN ZU DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN PERSON 3
2b. Vorname*
3b. Nachname*
10b. Geschlecht*
männlich
weiblich
11b. Gewicht [KG]*
12b. Größe [CM]*
13b. Geburtsdatum*
14b. Pflegegrad*
Kein
1
2
3
4
5
15b. Krankheiten*
Alzheimer
Arthrose
Dialysepatient
geistige Behinderung
Herzkreislauferkrankung
Inkontinenz
Krebs
Multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfallpatient
Demenz
...
leichte
mittel
schwer
Diabetes
Patient mit Magensonde
Katheter
chronischer Schmerz
Lähmung
Hypertonie
Depression
Herzprobleme
Asthma
chronischer Durchfall
andere
Welche?
16b. Hilfsmittel*
Rollstuhl
Rollator
Krücken
Gehstock
Pflegebett
Toilettenstuhl
Duschhocker
Lift
Weckseldruckmatratze
Handgriffe
Brille
Höhrgerät
Andere
17b. Mobilität*
Mobil
Gehschwäche
Der Patient bewegt sich mit einem Rollator
Der Patient bewegt sich mit einem Rollstuhl
Bettlägerig
Der Patient hilft beim Transfer vom Bett in den Rolltuhl mit
Andere
18b. Muss der Patient gehoben/mobilisiert werden?*
Nein, der Patient ist mobil
Ja, aber mit einem Lifter
Ja, ohne einen Lifter
Ja, mit Hilfe des Patienten
Ja, ohne Hilfe des Patienten
19b. Seheinschränkungen*
keine
kurzsichtig
weitsichtig
blind
andere
20b. Höreinschränkungen*
keine
leicht
mittel
schwer
taub
21b. Bewusstseinszustand?*
klar ansprechbar
aggressiv
depressiv
desorientiert
22b. Schlafstörungen*
Hält gerne Mittagsschlaf
Veränderter Tag-Nacht-Rhythums
23b. Nachteinsätze notwendig?*
Keine
1 Mal pro Nacht
2 - 3 Mal pro Nacht
Mehr als 3 Mal pro Nacht
how many times...
4
5
6
Medikamente zum Schlafen
...
Nein
Ja
24b. Ernährung*
Vollkost
Diabetes
Allergie
Andere
25b. Ausscheidung*
normal
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Vorlagen/Windeln
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Urinflasche entleeren
Ist Hilfe der Pflegekraft notwendig?
Nein
Ja
Stoma
Andere
26. Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten
Gesicht- und Zahnpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Baden/Duschen
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
An- und Auskleiden
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Intimpflege
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Toilettengang
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Einlagen/Windeln wechseln
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Medikamenteneinnahme
selbständig
mit Unterstützung
komplett zu übernehmen
wird übernommen
Teil 2
BETREUUNG
1. Gewünschter Beginn der Betreuung*
2. Hausnotrufsystem?
Nein
Ja
3. Besuchen den Patienten/die Patientin andere Hilfskräfte(Pflegedienst, Tagespflege, Physiotherapeuten, Hausarzt)?*
Nein
Ja
Welche Aufgaben können von wem, wann und wie oft übernommen werden?
4. Hat der Patient/die Patientin spezielle Gewohnheiten und Hobbys? Gibt es eine besondere Tagesstruktur?
5. Bevorzugtes Geschlecht der Betreuungskraft*
weiblich
männlich
egal
6. Bevorzugtes Alter der Betreuungskraft
20-45
45-60
60+
egal
7. Bevorzugte deutsche Sprachkenntnisse (max. 2)*
Grundstufe (Grundwortschatz)
Mittelstufe (einfacher Wortschatz, im Alltag verständlich)
Gut (erweiterter Wortschatz, Kommunikation am Telefon möglich)
Fließend (umfassender Wortschatz)
8. Welche Einstellung haben Sie zum Rauchen?*
Die Pflegekraft darf rauchen, aber nur draußen
Ich toleriere es nicht
9. Ist Führerschein notwendig?*
Für Schaltgetriebe
Für Automatikgetriebe
Für jeden Autotyp
Nein
10. Wie ist die Wohnsituation?
Wohngebäude*
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Hotel
Altenpflegeheim
Wohnort*
Großstadt
Kleinstadt
Dorf
Wohnt noch jemand im Haushalt der pflegebedürftigen Person?*
Nein
Ja
Verwandtschaft/Relation...
Sohn
Tochter
Ehepertner
andere
Kochen
Bügeln
Waschen
Reinigung
andere
weitere Personen im Haushalt
Wohnbedingungen für die Pflegekraft*
Bett
Tisch
Kleiderschrank
Radio
TV
PC
Internet
WLAN vorhanden
über Stick möglich
nicht vorhanden, aber kann gelegt werden
Fahrrad
separater Eingang
eigenes Zimmer
eigener Wohnbereich
eigenes Bad
Garten
Gibt es im Haushalt lebende Haustiere?*
Hund
Katze
andere
11. Einkäufe
Familie hilft / zusammen mit der Familie
Übernimmt die Pflegekraft
Wie werden die Einkäufe erledigt?
Geschäfte zu Fuß erreichbar
mit dem Fahrrad
mit dem Auto
Erreichbarkeit der Geschäfte (km)
Wöchentliches Einkaufsbudget
12. Freizeit für die Pflegekraft*
2-3 Stunden täglich
Einen Tag pro Woche
Einen Tag pro Woche à keine Pause während des Tages
Andere
Wie oft und wie lange?
2-3 Stunden täglich + 1 Tag in der Woche
Teil 3
Anzahl der Kontaktpersonen*
Anzahl der Kontaktpersonen*
1 Kontaktperson
2 Kontaktpersonen
Kontaktperson 1
1. Anrede
...
Frau
Herr
2. Vorname*
3. Nachname*
4. Straße*
5. Hausnummer*
6. PLZ bitte nur Ziffern eigeben*
7. Ort*
8. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*
9. E-Mail*
10. Beziehung zur pflegebedürftigen Person*
Sohn
Tochter
Ehepertner
andere
11. Sind Sie Bevollmächtigter*
Nein
Ja
Kontaktperson 2
1a. Anrede
...
Frau
Herr
2a. Vorname*
3a. Nachname*
4a. Straße*
5a. Hausnummer*
6a. PLZ (bitte nur Ziffern eigeben)*
7a. Ort*
8a. Telefonnummer (bitte nur Ziffern eingeben, ohne Leertaste)*
9a. E-Mail*
10a. Beziehung zur pflegebedürftigen Person*
Sohn
Tochter
Ehepertner
andere
11a. Sind Sie Bevollmächtigter*
Nein
Ja
12. Rechnung senden an*
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
13. Rechnung ausstellen auf*
Kunde
Kontaktperson 1
Kontaktperson 2
14. Anreiseinfo*
Direkte Anreise (PKW, KB)
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) bis 10km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) zwischen 10 und 50km
Abholungsmöglichkeit (z.B. vom Bahnhof, vom Flughafen) mehr als 50km
15. Zusätzliche Info für die Agentur
Abschicken
+49 175 879 33 22
+49 175 879 33 22
+49 175 879 33 22
